实现医保服务“零距离”

——洪江市探索政府购买基本医疗公共保险服务改革纪实

湖南日报·新湖南客户端通讯员 李林 向和平

（汤小琼办理结账出院手续。）

“一共是用了1600元钱，然后支付部分是300元钱。”

“支付300元？”

“对，因为你前面支付了500元钱押金。”

这是近日发生在洪江市人民医院住院部医药费结算窗口的一幕。

这位正在办理出院手续的人叫汤小琼，前几天因肠道不适来该院治疗，经过4天时间的住院治疗已经痊愈。她办理整个医疗保险报销和支付医药费用前后花了不到3分钟，告别了以往繁琐复杂的程序。

2017年，洪江市以“社保部门为主导，商业保险公司合作为辅”的管理模式，启动购买基本医疗公共保险服务改革，省去了广大参保市民的奔波之苦，提高了办事效率，切实把工作做到了群众心坎里，服务落实到群众口碑中。

政企合作顺“民意”

洪江市外出务工人员多达10万余人，异地就医参保人员办理大病保险和意外伤害保险需往返就医地和洪江市，耗费大量的时间和往返费用，甚至有的参保人员往来花费比报销金额还多。同时，医保工作人员赴外地审核、查勘案件难度大，办理理赔手续花费时间较长，异地部门衔接难等现实情况，让参保人员对基本医疗公共保险服务改革的呼声越来越大。

“现场查勘工作量大，人员不足，参保人员报销成本高。针对广大市民的改革呼声，我们在2017年启动了这一项改革。”该市医疗保障局副局长杨锡萍说。

自2017年以来，该市对全市城乡居民大病医疗保险项目与城乡居民意外伤害保险项目，以公开招标方式，向有资质且服务能力良好的保险专业机构（商业保险公司）购买服务，确定承接主体，构建“政府+企业”模式。医保部门公开招标每三年进行一轮，每年与承接主体签订一次合同。

为防范因医保部门管理不当、审核不严，造成医保资金挪用、流失、误用、赔付不及时等问题，该市对医保资金安全使用实行“财政局、医保局、商业保险公司三方监管”措施，即商业保险公司制定专门的工作制度和考核办法，把好案件查勘关，对案件进行细致专业地审核，还原案件真实性，对全流程实行有效监督和管控；财政、医保部门每月定期审核商业保险公司提供的赔付台账，每季度听取商业保险公司专题汇报，确保资金安全。

改革推行至今，该市共查出虚假理赔案或赔偿范围以外案件357起，拒赔金额596万元。

（曾红梅为远在武汉的婶子办理报账手续。）

数据“跑腿”得“民心”

“没想到这么快，上周五到交资料，这周二钱就到账了，真快！”市民曾红梅看到手机上发来的到账信息很是高兴。前几天，她收到远在武汉儿子家的婶子谌友香寄来的住院报销凭证，当时还担心要跑几趟，至少半个月后才能拿到报销费，没想到一次就办得妥妥帖帖，到账速度也是如此之快。这一切都得益于该市购买基本医疗公共保险服务改革，搭建“政商一体化平台”。

商业保险公司的网络网点覆盖全国，可以通过全国理赔热线，委派当地网点对在异地就医参保人员启动全国联合协查服务机制，快捷、高效地进行案件查勘处理和就地理赔，这样避免了工作人员异地审查和参保人员往来报销奔波之苦。

对此，该市通过“政府+企业”的合作模式，创新搭建了“政商一体化平台”，优化流程，让参保人少接触，让数据“多跑腿”，方便广大群众更便捷地理赔业务。同时，实现了数据共享，让商保公司不再需要耗费精力去核查票据真实性等，彻底解决了参保人报账手续麻烦、花时间的问题。特别是异地报账由以往的一周到半个月的理赔过程会缩短到两三天。

中华联合财产保险洪江市支公司负责人罗文军表示，公司在全市各乡镇设立了服务站，在各个行政村均设立服务点，网络建设不留死角，负责区域内案件调查、理赔咨询、资料收集等等业务。患者报案后，充分利用部、站、点的网络触角，快捷、高效的进行案件查勘、收集资料和受理回复等，将惠民实事落实到“最后一公里”中。

一站服务惠“民生”

为充分适应“互联网+政务服务”要求，大力提升医疗保障公共服务水平，该市还推出网络对账“不见面”、定点申报“零跑动”、特病直认“少跑路”、专设窗口“跨区办”等“一站式”创新服务。医疗保障公共服务实现了“就近办”“网上办”“掌上办”“当地办”，群众享受到了更高效更便利更贴心的服务。

（兰西玲受远在深圳的表弟杨林委托办理保险报账手续。）

“妻子生产出院结账报销，几分钟就轻松搞定，根本不用操心，相比以前真是太方便了。” 家住龙船塘的杨林和怀孕的妻子在深圳打工，原来打算回家生小孩方便报销，后来电话咨询了解到医保改革政策后，就决定在深圳生小孩。他说，“以前交医保、报账都很麻烦，现在政府替我们想得很周到，只需在手机上点一下就轻松搞定，不但帮我省了来回跑的路费，还帮我们节约了太多的时间，省了好多事，真正是惠民、利民！”

医保改革，不仅方便了参保人员，也减轻了工作人员的压力。“医改以前每天要接待30人，忙得连吃饭上厕所的时间都要精打细算，现在每天只有5至6人，基本上是在异地非定点医院就诊的市民。”中国人保洪江市支公司审核理算人员王佳蕾对此深有感触。

该市通过政企合作，政府和企业双把关，资金安全得到了保障，办事成本大幅降低，服务质量大幅提升，群众参保意识增强，参保率明显上升，资金规模大幅增加。目前，该市城乡居民大病医疗保险资金整体规模达到2250.91万元；城乡居民意外伤害保险资金规模从2017年的880万元增至2019年的1380万元，增长56.8%。

“下一步，还将不断提升我市的医疗水平，全力以赴推进医疗保障高质量发展，全面构建现代化医疗健康服务的新格局，以实际行动不断增加人民群众的获得感、幸福感、安全感。”该市医保局局长杨承林表示。

（参保市民在填写保险报销单。）